記入せずに戻る
清家農園 ご注文フォーム
【*印必須入力】    収穫時期でない場合はご予約になります
* 品名1   * 数量1:
 品名2    数量2:
* お名前
* 〒番号
* ご住所

* お電話
メールアドレス
(再度入力)
* お届け先 注文者住所へお届け    別住所へお届け
  (注文者住所へお届けの場合はお届け先住所記入不要です)
お名前(届け先)
〒番号(届け先)
ご住所(届け先)

電 話(届け先)
ご希望

(お届け希望日
 「のし」等)
* 画像認証 (右画像の数字を入力)  投稿キー



個人情報の取扱いについて
  1. 画像数字の記入は遠隔操作によるスパム防止措置なので必ずご記入ください
  2. ご記入いただいた個人情報は、ご注文への対応および確認のためのみに利用します。
  3. また、この目的のためにご注文への記録を残すことがあります。